在年6月26日北京CRRT学术年会上，医院肾内科的陆海涛教授向我们详细介绍了用血液净化治疗血液系统疾病的相关问题。

目前，血液净化主要包括血液透析、血液灌流、血浆置换和治疗性单采等。肾脏替代治疗逐渐向多系统支持治疗过渡。治疗性置换主要有治疗性血浆置换和治疗性红细胞置换。治疗性血浆置换适用于新生儿溶血、自身免疫性溶血性贫血、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。治疗性红细胞置换则适用于镰状细胞贫血。治疗性单采包括治疗性红细胞单采、治疗性粒细胞单采、治疗性血小板单采等。临床上根据膜的分离特性选择不同的血液净化疗法。最佳治疗方案的确定须结合临床经验和指南共同考虑。

会上，陆教授列举了一些常见病例，向我们详细介绍了用血液净化治疗血液系统疾病的经验方法。血液系统疾病治疗的应用主要有以下几个方面：

多发性骨髓瘤（MM）。

MM是浆细胞异常增生的恶性肿瘤性疾病，血清内出现异常的单克隆免疫球蛋白。临床表现为肾功能损坏和高黏滞综合征。针对肾功能损坏，临床常用肾脏替代治疗（CVVH、CVVHD、HDF）。对于高黏滞综合征则用化学治疗+PE/DFPP。PE/DFPP一次置换1个至1.5倍血浆量，可去除异常免疫球蛋白50-70%，根据临床结果确定治疗疗程。

原发性据球蛋白血症。

IgM沉积于肾小球、淀粉样变性、淋巴细胞间质浸润、高粘滞血症造成肾损害，可采用肾脏替代治疗。临床上采用PE/DFPP（大孔径的二级膜EC-40W）来治疗高粘滞血症。一次置换1个至1.5倍血浆量，可去除异常免疫球蛋白50-70%，目标清除物质为IgM。1次/日至隔日5-6次根据临床结果确定治疗时程。

TTP。

临床上常采用PE+脾切除、激素治疗、丙种球蛋白。其目标清楚物质为ADAMTS-13抑制因子和血友病因子vWF多聚体。TTP的推荐级别最高。血浆作置换液，每日一次，直至PLT＞×10^9/L,LDH接近正常连续2-3天。

4.ITP。

血液净化治疗适用于治疗难治性ITP，主要是通过免疫吸附，去除异常免疫球蛋白。1次/周，直至＞50×10^9/L或6次治疗无反应。

输血后紫癜。

这是一种与免疫相关，因血小板减少导致的出血性疾病。一般需要输注血小板、丙种球蛋白和血浆置换。目标清除物质为血小板抗体，减少对血小板的破坏。治疗目标是＞20×10^9/L。

血小板增多症。

血小板增多症可为克隆性、家族性或反应性疾病。相应的血液净化治疗适用于急性血栓、出血、妊娠、紧急外科手术等。通常采用血小板分离。目标清除物质为异常增多的血小板。治疗目标为正常或≤×10^9/L。

药物相关血栓性微血管病（TMA）。

可由噻氯匹定2B（Ⅰ）、氯吡格雷1B（Ⅲ）、环孢霉素或者他克莫司2C（Ⅲ）等引起。须停用相关药物，使用激素、丙种球蛋白和PE等综合治疗。目标清除物质为免疫复合物，治疗频率1次/日至隔日1次。

免疫性溶血性贫血（AIHA）。

AIHA患者的B淋巴细胞免疫调节紊乱，产生自身抗体、补体，结合至红细胞膜上，破坏加速。治疗方式主要有激素、免疫抑制剂、单克隆抗体、PE/DFPP+细胞单采（适用于严重病例）。目标清除物质为游离在血浆内的冷抗体和免疫复合物。

血液净化治疗需要注意很多问题：采取何种血管通路的建立方式，是通股静脉、颈内静脉还是超声引导；中心静脉导管中封管液的选择，选择盐水、肝素还是枸橼酸钠；抗凝方式的选择，是采用局部抗凝还是全部抗凝，采用肝素、低分子肝素还是阿加曲班；血液净化管路加温的设定；注意血容量改变、血流动力学异常和低蛋白血症；注意是否存在低钙血症和过敏（血制品、滤器）；治疗药物的清除问题。

最后，陆教授强调，“血液净化治疗无处不在，采用综合治疗预后较好。细节决定成败，规范应用很关键。此外，还有更多的拓展领域需要我们去探索，去研究。”

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