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王微（主管药师）
医院药学门诊
看病找医生是我们平常最熟悉不过的事，在医生给您诊断并开药之后，您是否考虑过这些药在院外怎么吃最好，怎么样才算有效，什么症状是不良反应，如果您有这些问题，并想要这些问题得到充分的解答，您可以来晋中一院的药学门诊进行咨询。这里我们提到了药学门诊，近年来，药学门诊如雨后春笋般不断涌现，甚至在基层医疗机构都能见到药学门诊的身影。虽然药学门诊在药学同行中已耳熟能详，但在患者中真正了解药学门诊的人却不多，可能一些医护人员也不是完全清楚。那今天我们就“药学门诊”这个还算新鲜的词来和大家聊一聊、一探究竟。
我们从五个方面说起。
一、药学门诊的起源和在我国的发展：
药学门诊起源于国外，在国外开展较早，早在20世纪90年代，他们就尝试开展药学门诊服务。纵观美国药学门诊发展史，从年美国临床药师开始在门诊为患者提供抗凝等慢病治疗服务，到年美国临床药师建立首个氯氮平药物治疗管理门诊，美国药学门诊发展迅速。
在亚洲，日本名古屋大学则在年建立了华法林抗凝门诊，且随医疗行业的持续进步与发展，日本其他机构也陆续开展了对临床诊疗中设立药学门诊的实践与探索。通过近几十年的不断探索与发展，国外药学门诊开展时至今日已逐渐形成了成熟完整的体系模式。
而我国药学门诊起步较晚，大多是从年医改政策落实后才逐步发展起来的。年7月，原国家卫计委颁布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，提出“有条件的医疗机构可以开设药师咨询门诊，为患者提供用药咨询和指导”，进一步促进各地纷纷推动药学门诊的设立。
年10月31日，医院协会发布了《医疗机构药学服务规范》的通知，规范了药学门诊的工作和管理。
纵观我国药学门诊发展历程，最初开展药学门诊医院，近年来随着医疗改革的不断推进及业界同行的不断努力下，我国开展药学门诊的医疗机构不医院，医院、社区中心等基层医疗机构。
医院也为促进药学服务转型，维护人民群众健康权益，于年3月15日开设了药学门诊。
二、开设益处：
从开设药学门诊的经验来看，药学门诊能促进患者合理用药，对长期服药患者进行用药和生活方式的指导、随访，保证（督促）他们做到遵医嘱服药，提高药物治疗水平，使其疾病得到有效控制，从而减少患者的再次住院率或就医率，合理降低药物治疗费用，节约国家的医疗资源，用在更多需要的患者身上。
三、什么是药学门诊呢？
通俗讲，药学门诊就是由具有药学专业技术优势的药师通过开设门诊的方式，面对面的向患者提供一系列药学服务的一种模式。帮患者解决药物相关问题的。
专业：。
四、药学门诊是做什么的？能提供哪些药学服务？哪些人群、患者可以来就诊？
我们结合一些具体的案例，来和大家共同认识一下。
首先来说，药学门诊是服务于任何对用药有疑问的患者，重点包括以下5类患者：
（1）患有1种或多种慢性病（如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等疾病），接受多系统、多专科同时治疗的患者+同时服用5种及以上药品的患者。困扰：年龄段、文化程度不同，不能合理规划服用时间、品种，服用的比较混乱，会有漏服、服药时机不合适、依从性不好的这些情况；有些患者比较细致，有些会关心不同疾病服用不同药物，这些药物它们之间相互影响吗（也就是我们专业说的相互作用）？针对这些患者，我们可以为他们提供用药咨询和指导，提供详细的用药清单。
下面我们来举两个案例，帮助大家理解。
案例A：45岁男性患者，有心脏瓣膜病，年在胸外科做了心脏瓣膜置换术，术后一直服用华法林这个药物。近期胃部不适，去消化科检查，结果有幽门螺杆菌，需要根治。这是一个依从性很好的老患者，他知道华法林这个药物受多种食物、药物影响，会影响其抗凝作用。如果是增强抗凝作用，就可能会有出血不良反应的发生，如果减弱抗凝作用，就有可能导致血栓发生这样的不良事件，所以他比较担心，医院医院药学门诊就诊，他想咨询一下，根治幽门螺杆菌的这些药物，对华法林有什么样的影响，该怎么选择。我们药师就把根治Hp的药物列出来，一一告知患者其对华法林有什么样的影响，并给予药物治疗方案的建议，并嘱咐患者去胸外科、消化内科和医师再次沟通，确保安全，增加华法林的监测频率，安全根治Hp。
案例B：患者有冠心病、高血压、糖尿病、房颤、心力衰竭、干燥综合征等多种疾病，服用9种药物，她按照各科医师的告知，给自己定了一个服药时间表，院外规律用药。这次她来某一科复查，之后就来了药学门诊，她来咨询这个服药时间是否正确，每个药物服用的方法对不对。（拉西地平、安博诺、螺内酯、地高辛、比索洛尔、阿司匹林、瑞舒伐他汀、奥美拉唑、阿卡波糖、二甲双胍）
我们就在患者原来服用的基础上，对她进行了相应的指导。我们发现患者阿司匹林肠溶片是饭后服用的，我们指导她改到了饭前。然后告诉了她原因。A阿司匹林片是在胃中溶解的，对消化道粘膜有一定的损伤。而阿司匹林肠溶片外面包裹了一层耐酸的包膜，在胃内很难分解，在到达肠道后才溶解起效，这样就减少了对胃的直接刺激，减轻不良反应。B如果在餐后服用，食物就改变了胃液酸碱度，使药物提前在胃中就溶解了，这样就起不到保护胃粘膜的作用了。我们在餐前服用阿司匹林肠溶片，它在胃内不易溶解，到达肠道后才溶解起效，因此可最大限度的减少对胃粘膜的损伤，从而减轻消化道的不良反应。
用药指导后我们给患者列了详细的用药清单，把给药剂量、给药频次具体化。通过表格一目了然。我买的这瓶或这盒药，规格是多少，根据规格就明确了一次服多少（一片、半片，一粒、两粒），早晨我服用哪几个药，饭前服什么、饭后服什么。中午服哪几种，是饭后，还是和第一口饭同服。药片不好吞咽，我能不能嚼碎或随意掰开？这些我们都会告清楚患者。服药期间要监测哪些不良反应（比如服用阿司匹林，要观察有没有皮肤淤点瘀斑，黑便等出血倾向），哪些指标（血压、心率、血糖），医院复查哪些指标，生活方面要注意哪些（饮食、运动、体重、睡眠、烟酒等方面）。
（2）正在服用特殊药物的患者：包括高警示药品、糖皮质激素、特殊剂型药物、特殊给药时间药物等；这里我们以特殊剂型里面的特殊吸入装置的药物为例来谈一谈，这类患者来药学门诊做什么。
慢性呼吸系统疾病已成为“世界四大慢病”之一，以哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）最为常见。吸入治疗是慢性呼吸系统疾病常见的给药方式，而吸入装置的正确使用是治疗的关键要素。调查研究显示，吸入装置的使用错误频发，即便是老患者不能正确使用吸入装置的现象也普遍存在，直接导致患者病情控制不佳或不良反应的发生。我院开设了咳喘药学服务门诊PCCM，患者在接受呼吸科医师的诊疗后可获得由药师免费提供的专业药学服务。有针对性的对患者进行用药和生活方式等的指导和干预，最重要的是通过模拟装置现场演示吸入装置的正确使用，患者现场吸药，纠正患者装置使用的操作错误。在药学门诊的实践中，我们遇到过一些极端的患者，使用都保两周来复诊的时候，药还是满着的，根本就没有上药，根本就没有吸上过药。也有患者，一天使用了一支都保。
（3）特殊人群：老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者等；特殊人群里面，妊娠期患者前来咨询的情况是比较多见的。大家现在优生优育的意识越来越强，服药期间意外怀孕时想明确胎儿还能不能留下，所服药品对胎儿发育是否有影响；妊娠期不得不服药时，该怎么选择，也想知道哪些药物对胎儿的影响最小最安全。
末次月经：-3-2，平均28天来一次月经，约5天，周期规律。-3-15同房后第二天服用左炔诺孕酮片1片（紧急避孕药）。-4-7月经未来，在家验孕棒测两条杠，显示怀孕。孩子能留吗？
左炔诺孕酮这个紧急避孕药，口服后24小时即可从体内排出绝大部分，且体内无残留。不像一些药物，可能在体内残留长达半年，致畸性也高。服用紧急避孕药时通常精子与卵子尚未相遇，因此药物对胚胎基本无影响。另外，年WHO发布声明：左炔诺孕酮紧急避孕失败后，不增加胎儿畸形发生率，不明显增加妊娠不良结局。
对于妊娠期患者，来了药学门诊，我们会询问一些关键的日期，来判断用药的时候，胚胎发育处于致畸敏感期的什么期，是不敏感期、敏感期、低敏感期。如果在形成受精卵后的2周为“全或无时期”，即药物对胎儿的影响为要么造成自然流产，要么无影响。如果用药处于胚胎发育致畸的敏感期，药物属于哪种妊娠分级，它的安全性如何，这个时期胚胎的哪些系统在发育，可能会导致哪方面的畸形。患者根据自身情况，考虑孩子的去留。
但需注意妊娠本就是一个复杂的过程，即使未用药物，受环境和遗传等多方面因素的影响也可能出现一定比例的不良妊娠结局。如果患者选择继续妊娠，应按期产检。
（4）怀疑发生药物不良反应的患者：
中年女性患者，高血压病，服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制良好。服药一年后，有一天，患者刷牙有一点点出血，也没在意，后来几天刷牙，仍持续有出血，有一天她照镜子发现牙龈肿了。所以她就去口腔诊所看牙，牙医检查后说她没有牙龈炎等口腔疾病，有牙结石，就给她进行了洗牙治疗，患者就回家了。之后牙龈出血好转了，但是患者总感觉牙龈肿着不舒服，医院口腔科就诊，大夫看了以后也不考虑口腔疾病，就推荐她来药学门诊咨询一下。接诊患者后，我们对患者进行了相应信息的询问，怀疑是硝苯地平引起的药物性牙龈增生，建议患者更换降压治疗药物。后续我们对患者进行了随访，患者更改了降压药物，而且牙龈增生也自行缓解了。所以当症状、体征不能用相应疾病解释的，不确定是否和用药相关的患者，也可以来我们药学门诊咨询。
（5）需要药师解读治疗药物监测（如血药浓度报告和药物基因检测报告）报告的患者。医院药学门诊会开设血药浓度监测。
血药浓度监测是指在药代动力学与药效动力学原理指导下，通过测定患者血液或者其它体液中的药物浓度，从而为患者设计或调整更加合理、安全、有效的给药方案。为什么要做？因为一些药物，服用治疗窗窄、副作用大、服药周期长、服药后个体差异大，个体差异和每个人的生理、病理和遗传等相关，不同患者服用同一剂量的同一药物时有可能产生不同的效应。所以这个时候就要监测其服药后的血药浓度，一方面保证和提高药物治疗效果，另一方面
防治药品不良反应。
案例：朵朵是一名大三学生，多才多艺，活泼开朗，曾担任学生会宣传部部长。一天，在回家的路上遭遇了车祸，脑部受伤，导致癫痫发作。医生给其开药，规律服用一段时间后，没有发作。之后她自行断断续续服药，癫痫控制不佳，导致发作频繁。在一次晚会表演中，朵朵癫痫发作，倒地抽搐，同学们纷纷远离她，男朋友也离她而去，学生会工作也被人替代。她的心情跌入谷底。
有一天她来到了药学门诊，小心谨慎的问癫痫能治好吗？
门诊药师对朵朵进行了基本信息的登记后，详细询问了她服用的药品，并嘱咐她进行卡马西平血药浓度监测。第二天，医院进行血药浓度监测，浓度低于参考值范围。所以其控制不好，频繁发作。耐心地对她进行了用药指导。
规律服药后，朵朵再次接受了血药浓度监测，结果在有效范围内。朵朵的病情得到了控制。
大学毕业后，朵朵结婚了，打算在一年后怀孕，于是她又来到药物咨询室。我和医生给她制订了新的给药方案，一年内癫痫没有发作。
接下来朵朵顺利怀孕，孕期定期进行血药浓度监测，将药量控制在最低有效血药浓度。期间，她表现出对孩子的担忧，我嘱咐她定期产检。孕期检查一切正常，我交代她补充叶酸，孕晚期补充维生素K。
几个月后，朵朵产下一名健康男婴，母子平安。
血药浓度监测对这些患者意义重大。能让她们的疾病得到有效控制，又能预防药品不良反应。实现个体化治疗。
五、其他问题的解答：
1、我们现在开设的是药师综合门诊，患者可以咨询的范围较广，只要是跟用药相关的疑惑都可以来到药学门诊给予解答。
2、我们配备有独立的药学门诊诊室，在门诊大厅一楼西侧，由主管药师以上职称的临床药师出诊。我们的出诊时间是每周一-周五上午8:00-12:00。
3、有患者问药学门诊怎么收费？
我们目前的服务是免费的。您只要在门诊大厅、手机预约、自助挂号机进行挂号即可。
4、有患者到药学门诊咨询，问是否能开药？
我们目前是不能开的。由于处方权的限制，目前少有药学（师）门诊能开药，均是以用药咨询，健康教育为主。如有必要，我们可开具相关的检查。
说一千道一万，不知各位对药学门诊是否有了基本了解，医院服务的又一项窗口，由专业的药师群体为患者解答用药疑惑，我们也希望在医生与药师的合力作用下，让患者能看好病，用好药！
最后再强调一下，看病找医生，用药问药师。欢迎有用药疑问的您来医院药学门诊进行咨询。
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