病例概览
基本信息：男，52岁，农民工。主诉：进食野生菌后呕吐2天。现病史：患者于-7-:00与朋友在家食用自采野生菌（火炭菌、红葱菌、青葱菌……），进食后2h感恶心，呕吐6-7次，为非咖啡渣样胃内容物，呕吐后恶心症状稍缓解，逐渐出现纳差、乏力。次日16:00自觉头晕、头痛，心慌、胸闷、胸痛，伴全身酸痛，17:00开始解浓茶样小便，伴尿频，2-3次/h，量不详，医院就诊。共4人聚餐，同食者1人有轻微肌痛，无其它不适，余2人无症状。
血常规：WBC14.81XL、RBC5.01x/L、PLTx/L、Hbg/L。
血生化：ALT.5U/L、AST.5U/L、TBIL11.25umol/L、DBIL2.56umol/L、Cr61umol/L、CKu/L、CK-MBu/L、MYOng/ml、cTnl0.02ng/ml、Ca1.82mmol/L。
凝血功能：APTT21.5S、PT10.21s、DD-。
ECG:窦性心动过速，ST-T大致正常。
胸腹主动脉CTA无异常。
予抑酸、保肝、营养心肌、补充维生素及对症治疗，症状无明显缓解，7月28日转至我院就诊。
病程中，患者无幻视、幻听，无抽搐、意识障碍，无发热、畏寒、寒战，无咽痛、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便。
既往史：体健。无“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病”等慢性病病史。
个人史：吸烟20余年，每日约20支；饮酒20余年，每日约2公两。
余病史无特殊……
入院查体：
初步诊断：1.亚稀褶红菇中毒2.横纹肌溶解症，AKI3.肝损伤
病情分级HOPE6评分2分
致死性蘑菇中毒
治疗方案：
病情变化：7-:30患者烦躁，有攻击行为；GCS评分E4V4M5。物理约束咪达唑仑3-5mg/h查血氨56umol/L,考虑肝性脑病。白醋ml灌肠，乳果糖10mltid。
7-：50出现呼之不应，呼吸减慢，呈抽泣样呼吸，呼吸无力，SPO2下降70%。
查血气：PH7.02,PCOmmHg,POmmHg,HCO.8mmol/L,BE-9.9mmol/L,Lac1.4mmol/L。气管插管机械通气，A/C模式，PEEP5cmH2O。
舒芬太尼+咪达唑仑+丙泊酚镇痛镇静。
CPOT0分，RASS-1∽-2分。
病情变化：
讨论：
专家讨论
（依据发言先后顺序）
陈成伟教授：李教授把这个病例的发病和治疗经过都详细地阐述了一遍。我先提一个问题，李教授，你们激素什么时候开始用的，用了多少天停止？
李祥虎教授：我们是用了10天激素，80mg用了5天，40mg用了5天。
陈成伟教授：好，谢谢。因为一些指标基本上在5天以内都恢复正常了，所以考虑与激素的应用有关，然后你们在处理蘑菇类中毒方面都很有经验了，是不是碰到蘑菇类中毒都用激素，剂量大概在什么范围？
李祥虎教授：激素不是常规使用的，包括余主任去年发表的鹅膏类中毒里面也没强调激素，我们主要是考虑他的横纹肌溶解才使用的，主要是针对这方面的问题。
陈成伟教授：嗯，你是针对这个病人的横纹肌溶解情况才应用的激素，一般情况不一定用激素是吧？
李祥虎教授：对，蘑菇中毒，我们一般不常规使用激素。
于乐成教授：我想有几个问题核实一下，这个病人他好像有乙肝，蘑菇有几个人一起吃，但他的症状最重，有几个人没事，这个人查的乙肝病毒定量怎么样？
李祥虎教授：他的乙肝HBVDNA是4.6×IU/ml，不是太高，其实这个患者来的时候没有提供乙肝病史，是我们检查出来的，同时请感染科会诊后也不考虑是乙肝导致的。本来是考虑蘑菇中毒，特别是治疗有效以后，基本上可以确定是中毒导致的肝损伤。
谢青教授：我问一下，因为他是采摘的野蘑菇，也送了毒理的检测，因为红菇包括很多野生菇，那么有没有鉴定毒物到底是哪一类的呢？
李祥虎教授：我们科室是有专门的野生菌中毒实验室。目前全国范围内能检测的也就主要是以鹅膏毒肽和鬼笔毒肽为主，其他毒素暂时还没有人研究，研究最深入的还是鹅膏毒肽。
谢青教授：那么这个病人他食用的野生菇有没有检测到这类的毒素呢？
李祥虎教授：嗯，这些蘑菇我们主要是通过HPLC检测，还有我们协作单位的湖南师范大学的陈作红教授和云南省植物所的杨祝良教授，这些都是菌类研究的顶级专家，他们通过形态学直接来鉴定，当然我们这些蘑菇没有送去做分子和基因检测，因为这些不常规开展，只是说从形态学鉴定都不是中毒的蘑菇。假如是中毒的蘑菇，我们是可以送去做分子鉴定和基因测序检测的。密褶红菇、稀褶红菇和亚稀褶红菇，是可以同时生长在相同的生长环境，长得很像，所以老百姓很容易就会误判为是一类蘑菇。
马世武教授：李教授，我想请问一下，如果做毒素的鉴定，最佳的时间是患者食用了以后48h之内吗？
李祥虎教授：嗯，目前最佳的检测当然是越早检测检出的概率越大。一般来说，血液里面48h以后基本上就检测不到了，这还是很快的。然后还有一点，尿液稍微长一点，可以达到72h小时，所以一般来说，超过这个时间，即使送到北京或者是专门的鉴定地点都无法鉴定。所以说，医院，我们主张第一时间把病人的血液、尿液、呕吐物和排泄物留取标本，然后送到相关的检测单位做检测。这些样本是可以检测到刚刚所列举的毒素，如鹅膏毒肽和鬼笔毒肽，其他毒素目前是不能检测的。
马世武教授：因为我来自昆明，李教授，咱们都是在云南，所以从临床的角度，对您的这个问题，我谈谈自己的看法。有两个小问题，第一个，我们自己接诊和会诊接触到的红菇中毒，跟您描述的以横纹肌溶解、血管内溶血为表现，还有神经中毒症状方面表现得比较多。但是我们会诊的很多就是肝损伤的，确实都不是太严重，特别是胆红素升高的也不是太多。所以说，跟您描述的亚稀褶红菇，可能确实是我们之前会诊过的有一两例类似，那么，因为你们楚雄这边是非常有经验的。第二，您刚才提到的与乙肝相关的肝损伤之间的关联，因为中毒者是e抗原阴性的慢性乙型肝炎患者，他的病毒量的水平相对来讲不是非常高的，所以总体来看，他的肝功能损伤的程度与整个病毒的载量结合在一起，确实与感染科会诊的是一致的，可能这个患者的损伤以ALT和肌酶升高为主，肝损伤还是和蘑菇中毒有关系。我主要谈这两方面的看法。
江建宁教授：我们这边看不到蘑菇中毒，我也从来没有处理过。但是我觉得从整个起病过程，虽然复杂但是他是比较急性地出现肝损伤，最重要的一条，他不只是肝损伤，一开始就出现了肾脏的损伤，这个就提示我们，他是同一个病因同时出现肝肾的损伤，还有血相改变，白细胞比较高，但是到后期继发感染。那么乙肝病毒，我也是同意马教授的意见，这个病人的病毒载量不是太高，他不像是急性的，很快的就引起肝衰竭加上多器官的损害，这样只能说他有慢肝的基础，然后全身的中毒造成了多器官的损害。所以，乙肝是因为他有这样的基础，不是多器官衰竭的主要原因。这是我个人的分析，其他的我都是来学习了。
窦晓光教授：我们接诊过一个患者，急性发病、多器官功能衰竭。这个患者的中枢神经系统、心脏、肾脏和肝脏都出现了衰竭，还出现了消化道出血等，所以是一个多器官功能衰竭。这样的情况，在临床上我们只考虑两个病，首先想到中毒，第二个就是重症感染。所以，这个患者你要是说他食用毒菌，但是过了时间，毒素在患者的体内肯定鉴定不出来了，虽然采到相关的蘑菇，因为可能10个蘑菇里只有1个有毒素，所以可能查不到。但是从临床诊断上，肯定是多器官的功能同时衰竭，这么快速进展的一定是中毒，要不就是重症感染。那么可能是多器官功能衰竭之后，感染可能是继发的，所以我们首先考虑是中毒，这是临床诊断的。因为肾脏包括中枢神经系统，不是肝性脑病，是神经系统的中毒，表现的神经昏迷是非常常见的，先出现兴奋、躁动、精神症状然后出现昏迷，所以这是毒蘑菇中毒里最常见的症状。然后他出现一系列的溶血以后导致肾脏损伤，这也是非常常见的。这个患者为什么后面重，如果我们考虑中毒，最开始我们就催吐、导泄迅速利尿，这个是在最开始的48h没有抓住，所以后面毒素吸收就出现中毒，那么我们肯定都是透析、支持。包括有的时候CRRT排毒素可能都行，这个是他关键的治疗，包括一些特效的解毒药，那都不是主要的，没有针对那种毒素的，所以我们都是支持，那后续用插管特别容易感染。然后，这次发作肯定不是乙肝，但是他是一个50岁e抗原阴性病毒阳性的患者，抗病毒治疗是必须的。所以他消化道出血等都是继发的，中毒所有器官都受累了，所以综合考虑这个病人是这样的状态。
陈军教授：深圳绿化很好，公园挺多，每年都有好几例各种各样蘑菇中毒的。当然，我们也检测，确实跟刚才李教授说的一样，有时候检测不出这种典型的毒素。但是我们一般就是通过采摘的蘑菇来判断到底是不是蘑菇引起的。那结合这个病来看，他的转氨酶最高的时候多，AST也很高，不知道乳酸脱氢酶是不是很高，CK、CK-MB也是很高的，所以他是非常典型的蘑菇中毒的表现。在处理方面，首先我们一般是稀释毒素，然后排除毒素，经常用活性炭加上人工肝和CRRT的治疗，效果目前来讲还是比较好的，我们目前抢救的病人，死亡的不太多。但是，我觉得血浆置换加DPMAS可能是一个比较好的吸附毒素的方式，DPMAS是把毒素炎症因子吸附掉，但是我们一般也不太用激素。然后另外一个，这个神经毒素相对来讲都是出现得比较晚，神经中毒的表现一般都比较滞后，首先都是胃肠道的表现，并都是有呕吐、腹泻和腹痛，来了之后就慢慢出现各种激酶的升高，包括横纹肌的溶解这些表现，后面才由于毒素没有及时排出来，累积以后引起神经毒素的损伤。但是激素的应用，我个人也不太主张，因为横纹肌溶解这些主要还是靠支持治疗和毒素的排解为主，包括能量的保证及营养为主。确实我们很少用激素去处理这些毒蘑菇中毒的病人，另外，我不认为这个病人的肝损伤是很严重的，经常有些非专科医生一看到转氨酶显著升高就想到肝损伤，虽然肝损伤是必须考虑的，但像这种剧烈的升高有时候反而经常是心肌或者横纹肌溶解，都会引起转氨酶的升高，不一定就代表肝脏的损伤。再者，这个病人黄疸、总胆红素一直不高，所以说我不认为肝损伤的诊断成立，PT肯定也不高，他的凝血功能一直都是正常的，我反而更多地考虑他是肌溶解方面导致的转氨酶升高，包括心肌、横纹肌溶解方面转氨酶的急剧升高。另外后期一些并发症，是不是经常出血，这个是不是与激素应用可能有关系，因为有10多天的时间比较长，出现继发性的感染，可能肺部的改变与激素的应用以后继发性的感染这方面有关系。我个人的很不成熟的看法，因为云南是蘑菇之乡，你们见的蘑菇中毒非常多，比我们经验丰富。
陈成伟教授：刚才陈军教授、窦晓光教授和马世武教授说的都很好。因为对我们临床医生来说，以后要碰到这个情况，我们怎么来处理。刚才陈军教授讲的，转氨酶高，黄疸没升高，凝血酶正常，肝脏可能有损伤，但是转氨酶不但在肝脏，还有相当部分在肌肉，包括横纹肌和骨骼肌里都有。所以这种情况，肝脏当然还是最主要的，但是可能多器官损伤的根本原因还在横纹肌，包括最后的呼吸肌的曲线等等一系列情况都是造成这个的原因。
于乐成教授：这个病例我就不多说了，处理得非常有经验，我们见到的比较少，所以说我们是学习。但是从这个病例来讲，我还是有很多想法。那么，刚才有些发言我是完全赞同的。第一，刚才我一开始提的，几个人吃饭为什么就是他中毒了而且症状最重？这是要我们大家考虑的，那么我想原因可能就是他刚好吃得最多或者他刚好把毒菌吃到了。第二，肝功能损伤，我完全赞同陈军教授的分析，因为他转氨酶虽然高，但他的ALT只有多，高得非常明显的是ALP、CK等，而且整个过程中一直没有胆红素升高，凝血功能也是好的，所以说这种毒素中毒的靶部位并不是肝脏，或者肝脏只占一个非常小的部分。第三个，这个毒素中毒的特点，那些神经症状到底是毒素引起的神经毒性还是由于呼吸衰竭缺氧引起的缺氧性脑病，需要去鉴定一下，这对于我们认识这个毒素是非常重要的。那么这个感染很有可能就像窦教授讲的，可能是全身多靶位损伤以后的继发感染。消化道出血，我听李主任讲好像查出来是在直肠里面有菌，直肠溃疡，所以用了5天80mg的激素，这个量还是中等偏上的，后减量以后又用了5天，总共有10天，对于敏感的人是可以引起应激性溃疡的。但是，我们临床上见到的大多数的应激性溃疡多表现在胃部，如果说表现在直肠的应激性溃疡而胃部没有明显表现，我见到的也相对比较少，所以这个溃疡的原因，大家可以再讨论。
马雄教授：确实，上海遇到蘑菇中毒比较少。那么，我直接接触的一个很神奇的病例，也是云南的病人到硅谷看他的儿子，老夫妻两人，在后院看到很多蘑菇就采了炒了吃，老头吃得多，老太太吃得少，老头发生了急性肝功能衰竭，当时做了血透等各种的支持治疗，这个过程当中发生了肝衰竭，后来把老夫妻送到上海，我们进行支持对症处理，后来这个病人慢慢恢复了，这是我直接遇到的蘑菇中毒，跟云南有一些关系。
于乐成教授：上海的专家对蘑菇中毒也是有经验的。那么我刚才讲的，我听李主任讲，这个菌种的鉴定主要是通过形态学，没有做基因的鉴定，也没有分离的毒素是吧。
李祥虎教授：对，现在蘑菇界的毒素可以检测并且研究透彻的也就那么几种，包括你们所说的亚稀褶红菇到底是什么毒素，现在也还不清楚，只是说通过蘑菇界划定为是横纹肌溶解类的。然后还有前面窦教授讲到的我们这里的导泄和洗胃，他是在当地就诊的，而且他就诊的时间已经大于6h，所以说当地也没给他洗胃，然后导泄的问题，医院也没有给他洗胃，来到我们这里的话已经是3天后，也没再特殊处理。然后，还有大家所说这么多的蘑菇，其实在我们这里，7~9月份的季节，专家感兴趣的话可以来我们云南楚雄地区，去看下蘑菇。我们遇到的多的时候，一天可以遇到一、二十个蘑菇中毒，但是大部分是以消化道症状为主，比较重的病人还是比较少的，其实还是鹅膏肽类毒素的比较重，像亚稀褶红菇我们10年期间是遇到了3例。
杨长青教授：谢谢李教授这个很好的病例，关于病人消化道缺血的问题，确实现在应激性溃疡是一个方面，但也不能完全认为是应激性溃疡，从我们临床来讲，应激性溃疡一般是以多发的小溃疡为主，而且上消化道更多见一些。那么这个病人的上消化道胃镜检查是阴性的，肠镜检查仅仅见到直肠局部的损伤，从应激性的这个角度讲不完全是，那会不会是蘑菇中毒本身除了引起横纹肌损伤，肾脏损伤会不会引起消化道黏膜损伤，也不太像，因为他这个蘑菇损伤早期就发生，他的消化道出血后面才发生，所以也不太像是这个药物本身的。所以从这个可能性我分析下来，一个原因是用了的激素了以后导致消化道黏膜的损伤，这个不是疾病的应激损伤，是激素相关的。第二，因为使用的激素，包括他有继发的感染，抗生素的使用导致肠道菌群的改变，是不是肠道发生的一个继发性的感染，特别是我们消化科正常性的CDI，就是难辨芽孢棱状杆菌的感染，这个方面常常会表现左半结肠出现充血糜烂，然后腹泻或者是血便，这个就是使用激素和使用大剂量抗生素的病人发生消化道出血最常见的原因。
王晓今教授：刚才大家已经谈了很多了，刚才李教授提的6个问题，我觉得3个问题已经都清楚了。第一点，有关高热到底是感染还是其他的原因，我个人认为这个病人很快的就出现高热，还没有特别有力的证据证明他感染。但是，横纹肌溶解是非常明确的，横纹肌溶解可以释放大量的致热源，然后引起高热。其实后面可能还出现了并发感染的情况，但至少刚开始的时候还是与横纹肌溶解有关系。第二点，呼吸肌无力，呼吸动度减弱，其实呼吸肌和膈肌的动度也是有关系的，我看李教授也做了膈肌的动度和厚度检测，其实膈肌对缺氧非常敏感，这个人出现了溶血包括肌红蛋白血症，都影响膈肌的供血，那么就是说，我们平时出现贫血，病人很容易呼吸急促、呼吸频率增快，就是与膈肌的动度下降有关。另外，有关治疗，因为循证医学证据，蘑菇中毒也是毒物中毒，N-乙酰半胱氨酸相对来说，可能这方面的循证医学的证据还是有一点。
赖荣陶医生：各位老师讲得都很精彩，我很赞同刚才陈军老师说的。我想可能以后大家可以考虑一下，对于这种中毒出现多器官损伤为主，首选血浆置换加DPMAS，投入大一点获益会多，后面的事情就会简单容易了。
李祥虎教授：对于鹅膏肽类毒素，我们是首选血浆置换和DPMAS来治疗的。像鹅膏类中毒，主要表现为肝损伤甚至肝衰竭，单从亚稀褶红菇中毒来讲的话，它主要是横纹肌溶解类，包括前面各位专家说的肝损伤，我们也是考虑横纹肌溶解的原因，其实我们现在也是按照横纹肌溶解来治疗的。
陈成伟教授：刚才这么多专家对这个病例的整个处理过程都谈了自己看法，谈到自己的经验和体会，我想这对于线上、线下的临床医生来说，以后对类似病例都有一个经验，知道大概是什么情况，该怎么处理，可能会发生哪些器官为主的功能衰竭。
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